La visión del casco ciclista infantil en pediatría: miopía clínica

Es natural que cuando uno se dedica a una cosa le preste más atención y tienda a ignorar otros aspectos que, quizá, también tengan interés o ayuden a explicar una realidad. En sociología se le llama sesgo de encuadre. Es natural: los humanos somos un poco vagos y tiramos enseguida de prejuicios y experiencias previas.

Por ejemplo, si uno es médico, o pediatra, es muy fácil saltar a conclusiones quizá equivocadas en cuanto a las consecuencias de los accidentes de tráfico y cómo reducirlas. Si yo fuera médico, y me llegaran pacientes a urgencias por accidente de bicicleta, apreciando que la mayoría no llevaba casco, podría pensar que lo mejor es que el casco sea obligatorio. Uno tiende a pensar que el casco ciclista protege «mucho». Es humano, pero quizá no sea la verdad. Y sobre todo si se ignora un factor que es constante en la etiología del traumatismo craneoencefálico: el tráfico a motor.

Y no hay que olvidar que un casco nunca va a evitar un accidente: en todo caso, podrá paliar sus consecuencias.

En las comunicaciones orales de 2012 de la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría se expusieron un par de estudios preliminares muy interesantes. Tratan de la epidemiología de los atendidos en Urgencias pediátricas por accidente de bici. Las conclusiones:

1. La mayor parte de los accidentes de bicicleta ocurren en varones. 2. Casi el 80% de los niños que circulan en bicicleta no llevan casco. 3. La colisión contra vehículos a motor es el mecanismo más grave. 4. El uso del casco mejoraría el pronóstico de estos pacientes.

Y las del segundo estudio:

1. Aunque los accidentes de bicicleta son una causa poco frecuente de consulta en los servicios de urgencias, suponen un alto coste en cuanto a consumo de recursos.

2. El traumatismo craneoencefálico asociado al no uso del casco, se asocia a mayor gravedad y necesidad de pruebas complementarias.

Ahá. Todo esto se ha sustanciado en un estudio multicéntrico de 2013 (que hemos encontrado):

Se incluyeron 846 pacientes, con una edad media de 9,6 ± 3,6 años y predominio del sexo masculino (72,9%). El traumatismo craneoencefálico (TCE) constituyó la tercera localización del traumatismo en frecuencia (22,3%) y la principal causa de ingreso en la UCIP (68,4%). El 77,9% de los accidentados circulaba sin casco, asociándose de manera estadísticamente significativa (p < 0,01) a una mayor incidencia de TCE y una mayor tasa de ingreso en UCIP. En la muestra se identificaron la edad (OR 1,063) y la colisión contra vehículos de motor (OR 2,431) como factores de riesgo de gravedad independientes.

Y las conclusiones:

Dado que el uso de casco reduce hasta en un 88% las lesiones del sistema nervioso central secundarias al traumatismo craneoencefálico, la principal medida de prevención debe ser la promoción de su uso. Circular por las zonas habilitadas para bicicletas puede disminuir la gravedad de los accidentes.

(El naranja y la negrita son mías).

A mí me parece que hay asunciones equivocadas y conclusiones precipitadas en este estudio y estas comunicaciones, que, por lo demás, al menos son un buen intento de obtener datos -porque recordemos que en España no tenemos casi nada tabulado-. Gracias por el intento.

¿Es la muestra representativa?

Me parece grave dar por buena la cifra de reducción de daños del 88% que se asocia al casco, que no veo de dónde sale. Si es por la vieja cifra del estudio Cochrane, ya hemos visto que algunos organismos como la NHTSA ya no la dan por buena a petición del WABA. Si es a consecuencia del propio estudio, quizá sea válida en la población incluida en el estudio, pero no veo claro que sea extrapolable a la población general. (Actualización: en el estudio hablan de un 54-88%, aunque luego usen eso del «hasta» 88%).

Es preciso recordar que partimos de los datos de urgencias pediátricas, esto es, niños y niñas a las que ha habido que llevar a Urgencias porque se han dado un trastazo grave. ¿Es esta población representativa del total de niños y niñas que circulan en bicicleta en España? ¿Lo es siquiera de los que han tenido algún percance en bicicleta?

Múltiples estudios al respecto de este tema citan que un problema grave para la evaluación de los daños en accidentes de bicicleta es que muchos, muchísimos de los accidentes leves quedan sin registrar. Sirva una búsqueda como prueba. De hecho, si uno se cae de la bici, lo normal es sufra rasguños leves y que no acuda a Urgencias ni presente denuncia, salvo que la cosa haya sido preocupante -como por desgracia es el caso de parte de la población de estudio-.

Así que podríamos estar sobrerrepresentando en este trabajo los accidentes graves frente a los leves, y exagerando la peligrosidad de la bicicleta.

Para admitir, como hacen aquí, que esta muestra representa a la población total, deberíamos aceptar que la población del estudio (los niños/as que van a Urgencias por un accidente de bici) constituye muestra representativa de toda la población general (todos los niños y niñas que andan por España en bicicleta en algún momento de sus vidas). 

Yo no creo que los niños que acaban en Urgencias puedan representar a todos los que andan por ahí en bici. Por ejemplo, asocio el uso de casco a mayor prudencia por parte de sus padres, cosa que me hace pensar que reducirá los ingresos en Urgencias de sus hijos; tanto más cuando se indica que un factor de gravedad es la circulación por lugares no habilitados y eso depende en cierta medida de la vigilancia de la familia. Así, uno puede fundadamente pensar, por seguir el ejemplo, que en la población del estudio están sobrerrepresentados los niños que no llevan habitualmente casco.

En cualquier caso, no se justifica debidamente la inferencia «niños que acaban en Urgencias» -> «niños que circulan en bici en general» en este documento. Por tanto, me parece que constituye un salto lógico en toda regla afirmar, como se hizo en las comunicaciones orales, que «el 80% de los niños que circulan en bicicleta no llevan casco», a partir de estos datos.

Es bastante distinto de lo que sí se puede decir: que «el 80% de los admitidos a Urgencias por accidente de bicicleta no llevaban casco». Para saber lo primero deberíamos acudir a otro tipo de muestreo: quizás encuestas, quizás observación directa, quizás un proxy como la venta en España de bicicletas y cascos infantiles.

PD: leído y revisado el estudio, persiste el error. Creo que la población analizada no puede considerarse representativa, y no se hace referencia al problema del posible sesgo de la muestra.

¿Por qué se dice que el casco «mejoraría el pronóstico»?

En otro orden de cosas, se afirma que «el uso del casco mejoraría el pronóstico» de los niños accidentados.

El lenguaje de ciencia ha de ser riguroso y esta frase no lo es: los datos recogidos y tratados en el estudio no aportan evidencia para afirmar eso. Sí se podría haber indicado que «los pacientes que llevaban casco sufrieron menos traumatismos craneales y de menor gravedad», que no es lo mismo.

Para averiguar si el casco hubiera mejorado su pronósico, habría que simular los datos de las colisiones y modelizarlas en ordenador, o bien repetirlas de algún modo, pero esta vez con casco. Un trabajo ímprobo, pero que algunos investigadores han realizado ya de forma análoga con otras bases de datos para mejorar el diseño de automóviles y reducir los daños a peatones y ciclistas en atropellos.

Ojo: no digo que mis impresiones personales no vayan por el mismo camino. Me parece claro que llevar casco habría podido mejorar las condiciones de muchos pacientes, pero no deja de ser una impresión personal, que -mía o de los autores de los estudios- no encuentra fundamento en sus datos.

Y eso no es ciencia: es opinión. Es más, sin datos, las opiniones personales no valen nada.

¿No es más notorio otro indicador de gravedad?

Me resulta mucho más significativo que el uso o no de casco lo que se afirma al respecto de otra variable: la colisión contra vehículos a motor (odds ratio 2,431 para requerir estancia en hospital). Es decir, independientemente de si llevaban casco o no, la probabilidad de estancia en el hospital era 2,431 veces mayor entre los niños que tuvieron accidente con intervención de vehículos a motor con respecto a los accidentados sin intervención de vehículos a motor.

¿No les parece que hay alguna omisión de causa en este estudio? ¿Quizá pudiera ser buena idea prevenir accidentes con vehículos a motor con otro tipo de medidas? Quizá evitar que los niños circulen por la calzada, promover menor velocidad de los vehículos en las calles, más y mejor formación de seguridad vial a los niños ciclistas, establecimiento de caminos seguros para bicis…

¿Por qué no se detalla con mayor claridad la influencia de esta variable? El vehículo a motor parece el factor de riesgo más claro de los estudiados.

Peor aún, el indicador de «gravedad» escogido es el siguiente:

Finalmente, realizamos un análisis de regresión logística para identificar factores de riesgo independientes, estableciendo como factor de gravedad la necesidad de permanecer en el hospital, ya fuese en observación en Urgencias, en planta de hospitalización o en UCIP. Observamos que en nuestra muestra la edad y la colisión contra un vehículo de motor son factores de riesgo de gravedad independientes del sexo, el uso del casco o el testimonio del accidente, con una OR de 1,063 (IC 95% 1,001-1,128) y 2,431 (IC 95% 1,242-4,758), respectivamente (tabla 3).

A ver, me van a permitir que lo lea otra vez: ¿el «factor de gravedad» es la necesidad de permanecer en el hospital? ¿Independientemente de la gravedad final del diagnóstico o de las heridas sufridas?

¿En serio? Asumo que es difícil conocer/estimar la gravedad real de este tipo de accidentes, pero ¿están equiparando la gravedad de un niño que estuviera 4 horas en observación con la de uno que precisara cirugía?

En esas condiciones, la definición de «gravedad» me parece como mínimo muy laxa. Digan «necesidad de hospitalización» o «de vigilancia» o «de estancia hospitalaria», no de gravedad, que serán más fieles a la realidad.

¿Han visto el intervalo de confianza? ¿Seguro que el casco protege?

Las conclusiones del estudio se sacan de la manga que el casco «mejoraría» el pronóstico de los accidentados. Se indica que el odds ratio de no usar casco frente a usarlo es de 1,091, con respecto a la hospitalización. Es decir, que según estos datos, las posibilidades de ser hospitalizado de un niño accidentado que NO llevara casco son aproximadamente un 9,1% superiores a las de un niño que sí lo llevara.

No parece una protección muy grande, pero algo es. Bueno, quizá no. Miremos bien.

La muestra es tan pequeña que el intervalo de confianza para el odds ratio (OR) es, al 95%, entre 0,692 y 1,722. Un OR de 1 significaría que el factor de influencia (el no uso de casco, en este caso) sería neutro y no tendría influencia; las posibilidades de hospitalización serían las mismas para los niños con y sin casco.

Un OR mayor que 1 indica que el no uso de casco tiene correlación con más posibilidades de hospitalización, como es de esperar, y un OR menor que 1 significaría lo contrario: que el casco estaría correlado, paradójicamente, con mayores posibilidades de hospitalización.

En otras palabras, con estos datos, y al 95% de confianza, con los datos de este estudio no podemos asegurar siquiera que el casco ejerza un efecto protector, puesto que el OR podría estar en zona de riesgo: lo que los datos permiten afirmar es que el OR está entre 0,692 y 1,722 para este factor (el no uso de casco frente al uso). El OR podría ser menor que 1, y con bastante margen, y por tanto, no se puede asegurar con estos datos que el casco tenga un efecto protector.

Es un resultado muy débil. No entiendo cómo ponen el foco en el casco cuando lo que los datos dicen que es grave es otra cosa. Y con mucha mayor certidumbre.

¿Cuántos niños sufren accidentes en bicicleta?

Otra cuestión a valorar es la incidencia de los accidentes en bicicleta entre la población infantil. En las Comunicaciones Orales se da un proxy para averiguar cómo de frecuentes son:

De un total de 330.548 pacientes atendidos en Urgencias durante el periodo de estudio, se registraron 696 pacientes que consultaban tras sufrir un accidente de bicicleta.

Esto es, los niños/as atendidos en Urgencias por un accidente de bicicleta, de los pacientes del estudio, son un 0,2105% del total. Y de esos, un porcentaje importante (21,7%, 151 del total de pacientes) sufre TCE.

¿Son pocos o muchos?

Me ha costado encontrar referencias precisas de la etiología del TCE pediátrico, pero un estudio de Dª Rebeca da Cuña Vicente, de la Universidad de Valladolid, cifra en el 12,2% las lesiones pediátricas en España como resultado de accidente de tráfico, e indica que aproximadamente la mitad de los niños fallecidos por accidente lo son a resultas de un accidente de tráfico.

Varias fuentes (Hospital Virgen del Camino, Hospital Doce de Octubre, Instituto Valenciano de Pediatría) citan los accidentes de tráfico como primera causa del TCE pediátrico en España.

Y en cuanto al TCE general, parece que hay consenso en que los accidentes de tráfico (a motor) son la primera causa en Europa y Estados Unidos.

¿Siguen siendo muchos los accidentados en bici?

PD: en el estudio final, las cifras son aún más favorables. Cito:

Durante el período de estudio se atendieron un total de 694.245 urgencias en los 15 hospitales y se identificaron 846 pacientes (0,12%) que acudían por un accidente de bicicleta.

No diré más.

¿Qué es lo que de verdad «supone un alto coste»?

Hagamos una cuenta burda. Lo advierto desde ya: es burda.

Si el 12,2% de ingresos pediátricos lo son por tráfico, y de esos -cifremos por lo bajo- un 10% sufre TCE, me sale que de cada 1000 niños ingresados, 12 sufren TCE por accidente de tráfico. Si estimamos válidas las cifras del estudio sobre bicis, el 0,21% del total de ingresos pediátricos lo es por accidente de bici, y de estos el 21,7% sufre TCE, así que son 0,4569 niños con TCE por accidente de bici de cada 1000 niños ingresados, en general.

Es decir, por cada niño español que sufre TCE por accidente de bici, hay como poco 26,7 que sufren TCE por accidente de tráfico. Y estimando que solo el 10% de los ingresados por accidente de tráfico sufra TCE, que las cifras son mucho mayores. Sigo buscando cifras exactas, pero los accidentes de tráfico parecen la primera causa de TCE en general; se estima que el 75% de los casos totales son por esta causa.

Pediatras, ¿tendría sentido recomendar casco en el coche a los niños? A mí las cifras me resultan significativamente altas, mucho más -al menos en términos absolutos- que las de bicicleta. ¿Por qué no lo hace nadie?

Dicen que hacerle un TAC y las pruebas correspondientes a cada niño con TCE por bici «supone un alto coste». ¿No lo supone hacérselo a los niños con TCE por accidente de tráfico?

¿Qué estaban haciendo esos niños?

Verán, como ciudadano que va por ahí en bici, a mí lo que me interesa es lo que ocurre con la gente que se transporta de un lado a otro en bicicleta. Llámenme egoísta si quieren, pero es así.

La bicicleta de montaña (BTT) fue la utilizada con mayor frecuencia en el grupo de estudio (44.3%) seguida de la bicicleta infantil sin marchas (31.2%). El 98.6% de los pacientes atendidos en Urgencias circulaban en bicicleta por hobby.

Me resulta no sé si preocupante o esperanzador este dato del hobby. Puede significar que los accidentados lo son por estar haciendo el cafre en su tiempo libre -recuerden: hablamos de niños y adolescentes en su mayoría con mountain bikes- y que los que usan la bici como transporte apenas tienen accidentes. O puede ser, bajando a la tierra, que muy, muy pocos usan la bicicleta para moverse. Me parece que hay parte de las dos cuestiones. De saberse exactamente qué estaban haciendo cuando sufrieron el accidente, tendríamos más información veraz.

Una vez más, no la encontramos.

PD: leído el estudio, ni siquiera se considera la posibilidad de usar la bici como transporte. Las alternativas son «práctica recreativa» o «ámbito competitivo». ¿Los niños no van de un sitio a otro en bici? ¿Ni uno de los 834 accidentados?

¿Estamos olvidando algo?

Me van a permitir que les recuerde que en España el sobrepeso y la obesidad infantil tienen tasas de prevalencia muy, muy altas: está la cosa por el 28,3%. ¿De quién es la culpa y cómo se ataja esta epidemia? Pista: llevando a los niños al colegio en coche, va a ser que no. Dificultándoles el uso de la bicicleta, me temo que tampoco.

PD: hemos conseguido acceso a una versión del artículo que parece si no definitiva, casi. Hemos agregado comentarios a esta entrada de acuerdo con lo que dice el artículo definitivo. Queremos sinceramente dar las gracias a sus autores por el esfuerzo estadístico, aunque no coincidamos con su análisis posterior. Hacen falta más y mejores datos para tomar decisiones cabales.